LES ABORDS VASCULAIRES

EN HEMODIALYSE


Réalisation C. Gonthier R. Chanfreut

Avec la collaboration de toute l'équipe soignante du service d’hémodialyse

Division de Néphrologie HUG



Ecrivez nous
Retour à la page de garde de Néphrologie
Retour à la page de garde des Soins Infirmiers



Premiere partie

les fistules et protheses



I. INTRODUCTION

Introduction

II. FISTULE ARTERIO-VEINEUSE ET PROTHESE VASCULAIRE

II.1) FISTULE ARTERIO-VEINEUSE

II.2) PROTHESE VASCULAIRE

Fistule et prothèse

III. LE ROLE PROPRE DE L'INFIRMIER (ERE) DANS L'UTILISATION DE LA FISTULE ARTERIO-VEINEUSE ET LA PROTHESE VASCULAIRE

Rôle infirmier

III.1. SURVEILLANCE ET SOINS

Surveillance

III.2. PREVENTION DES COMPLICATIONS

Complications

III.3. INFORMATIONS AUX PATIENTS

Informations

III.4. CONSEILS PRATIQUES

Conseils

IV. CONCLUSION

Conclusions



I. INTRODUCTION

Notre désir, en réalisant ce travail, est de promouvoir la qualité des soins des abords vasculaires en hémodialyse afin d’améliorer leur longevité. Ce document fait partie d'une recherche en soins infirmiers, réalisé dans le cadre des objectifs annuels du service de dialyse.

Objectif général :

Promouvoir la longévité des abords vasculaires en hémodialyse par des soins non traumatisants, en respectant les principes d'hygiène et de désinfection, grâce à la création d’un mouvement interactif avec la participation des patients et des infirmiers (ères).

Objectifs spécifiques :

a) Définir le rôle propre de l'infirmier (ère) dans la gestion et l'utilisation des abords vasculaires.

b) Rappeler les précautions dans l'usage et la surveillance des fistules et des prothèses.

c) Sensibiliser l'équipe infirmière à l'enseignement des patients.

Ce document est destiné à tout nouveau collaborateur travaillant en hémodialyse, ainsi qu'aux infirmiers (ères) des unités prenant en charge des patients hémodialysés et désirant parfaire leurs connaissances.




II. FISTULE ARTERIO-VEINEUSE ET PROTHESE VASCULAIRE


II.1.) FISTULE ARTERIO-VEINEUSE


Une fistule artério-veineuse est obtenue par la création chirurgicale d’une anastomose entre une artère et une veine superficielle.


Il va en résulter une augmentation massive du débit et de la pression qui provoque une dilatation de la veine, ainsi que l’épaississement de sa paroi. Son débit est de l'ordre d'un litre par minute et il sera possible de dériver 300 ml / min. de sang dans le circuit extracorporel.


Un accès vasculaire fiable et réussi est essentiel pour traiter avec succès les patients insuffisants rénaux en hémodialyse.


La fistule artério-veineuse est l’accès vasculaire le plus utilisé et de premier choix. Elle offre tout à la fois les débits sanguins les plus élevés, le taux de recirculation le plus bas, et l'incidence la plus faible des complications.


Pour les patients, l’utilisation d'une fistule A-V réussie peut rendre la vie en dialyse plus tolérable.


Les ponctions répétées sont stressantes non seulement pour le patient, mais aussi pour le personnel soignant. De plus, les échecs de ponction sont douloureux et peuvent être générateurs d’hématomes et des thromboses. Elles provoquent une angoisse légitime chez les patients.


En bref, la fistule A-V est un élément clef dans le traitement de suppléance de l'insuffisance rénale chronique par l'hémodialyse. Elle a un rôle dans l'acceptation de sa maladie chronique et répresente pour le patient le lien entre lui, la machine et son traitement.



L'emplacement standard pour la confection d'une fistule A -V est l'avant-bras non dominant des patients. En général, le membre supérieur (MS) dominant est utilisé seulement s'il n'y a pas d'autres possibilités. Les techniques et le choix de l'emplacement sont définis par l'équipe médicale et chirurgicale.



II.1.) LA PROTHESE VASCULAIRE


Dans les cas où la qualité des vaisseaux sanguins s’avère d’emblée ou secondairement très mauvaise et que la confection d’une fistule est impossible, un accès vasculaire peut être construit en utilisant du matériel synthétique ou biologique.


On a alors recours à des greffons qu’on interpose entre une artère et une veine de l’avant-bras ou du bras. Ces greffons sont : soit des homogreffes (veines saphènes), soit des prothèses en PTFE (Gore-Tex â, Impra â, etc.)


Les greffes peuvent être disposées de façon rectiligne ou en anse.


Elles peuvent aussi servir à effectuer des réparations sur de vraies fistules, par exemple pour court-circuiter une zone avec une sténose ou avec un anévrisme.


A l’heure actuelle, nous utilisons dans notre centre de dialyse des prothèses Impra â.


L’emplacement standard pour la confection d’une prothèse est le même que pour les fistules, c’est-à-dire, dans la mesure du possible, toujours dans le MS non dominant.







III. LE ROLE PROPRE DE L'INFIRMIER (ERE)

DANS L'UTILISATION DE LA FISTULE ARTERIO-VEINEUSE ET DE LA PROTHESE VASCULAIRE

C'est un rôle spécifique qui nous est propre englobant les fonctions d'analyse, d'évaluation et de prise de décision.

En hémodialyse, l'utilisation de la fistule et de la prothèse est du ressort de l'infirmier (ère), soit :

les techniques de ponction.

· le choix du site de la ponction.

· la surveillance avant, pendant et après la dialyse.

· le rôle éducatif de l'infirmier (ère) vis-à-vis du patient.

Le bon accomplissement de ce rôle infirmier a une influence certaine sur la durée de vie de la fistule ou de la prothèse (temps d'utilisation sans reprise chirurgicale).

Malgré tout, la durée de vie d’une fistule ou d’une prothèse dépend aussi de nombreux facteurs ( pathologies associées, âge du patient, etc.)

La durée de vie moyenne d'une prothèse est plus courte que celle d'une fistule (1,5 Vs 3 ans).

Malgré une surveillance adéquate et des soins appropriés, les problèmes d'infection sont plus fréquents dans les prothèses (présence de corps étranger).

La ponction doit être considérée comme un acte comportant des risques de contamination et d'infection, c'est pourquoi ces risques doivent être prévenus par une préparation cutanée rigoureuse et antiseptique.

Dans les prothèses, les ponctions répétées entraînent très souvent une dilatation irrégulière des greffes, à l'origine d'anévrismes, de sténoses ou de thromboses.

Les mêmes complications se retrouvent, mais dans une moindre mesure, dans les fistules.


EN HEMODIALYSE, DANS LE CADRE DE SON ROLE PROPRE, L'INFIRMIER (ERE) EST RESPONSABLE :


du choix des sites de ponction dont

L’EMPLACEMENT DOIT ETRE IMPERATIVEMENT DIFFERENT A CHAQUE DIALYSE.

de l'utilisation correcte des aiguilles et de leur fixation à la peau.

de l'application des techniques de ponction adoptées par notre centre.

de l'enseignement, ainsi que des informations données aux patients sur les précautions à prendre en dehors de la dialyse.

du traitement des hématomes.

de la transmission correcte et claire des informations concernant l'abord vasculaire aux membres de l'équipe soignante.




III.1 SURVEILLANCE ET SOINS


Attendre environ 6 semaines avant l'utilisation de toute nouvelle fistule ou prothèse (les ponctions trop précoces font courir le risque d’hématome periveineux, source de sténoses pouvant compromettre l’avenir de la fistule ou de la prothèse).

Contrôle du respect des règles d’hygiène, lavage du bras avant la dialyse.

Palpation de la fistule ou de la prothèse avant de ponctionner, afin de repérer le thrill.

Auscultation au stéthoscope du thrill si la fistule est récente ou non palpable.

Déplacement des sites de ponction sur tout le trajet de la fistule ou de la prothèse.

Eviter de piquer dans une zone avec hématome.

Piquage en uni-ponction de préférence en présence d'un gros hématome

Désinfecter le site de ponction choisi.

Après une ponction avec hématome : laisser de préférence l'aiguille en place.

Repiquer en amont s'il s'agit de l'artère et en aval s'il s'agit de la veine.


TECHNIQUE DE PONCTION DES FISTULES

Ne pas piquer l'aiguille artérielle trop près de l'anastomose (environ 3 - 4 cm au- dessus).

Le point de ponction veineux doit se situer au moins 6 à 7 cm au-dessus du point de ponction artériel.

Piquer l'aiguille avec le biseau vers le bas.



TECHNIQUE DE PONCTION DES PROTHESES

L'aiguille artérielle peut être orientée dans le sens, ou contre le flux circulatoire.

L'aiguille veineuse, par contre, doit toujours être orientée dans le sens du flux sanguin.

Etirer la peau permet ainsi de la perforer avec le biseau de l'aiguille dirigé en avant, la ponction étant effectuée avec un angle de 45o pour favoriser l'hémostase.

Un angle de ponction plus petit altererait la prothèse, un angle plus grand augmenterait le risque de perforation.

Maintenir le même angle pendant la progression de l'aiguille au travers de la prothèse. Dès que le flux sanguin apparaît, appliquer l'embout de l'aiguille contre la peau, tout en enfonçant totalement l'aiguille.


CORRECT

FAUX


EN FIN DE DIALYSE :

Percevoir à la palpation le thrill lorsque les tampons compressifs sont posés en fin de dialyse, sinon les desserrer.

Faire une pression douce avec 2 doigts, relâcher la pression très doucement. Dès l’arrêt du saignement spontané, mettre sur les points de ponction le pansement de contention simple.

Informer le patient de l’heure à laquelle il peut enlever le pansement ( environ 6 h après la dialyse.)




III.2 PREVENTION DES COMPLICATIONS


CONCERNANT LES PATIENTS :

Garder, entre les séances de dialyse, l’avant-bras ou le bras dans un état de propreté méticuleuse.

Prendre un bain ou une douche une fois par jour et si possible avant la dialyse.

Se laver les mains et le bras de la fistule ou de la prothèse avec un savon désinfectant avant la séance d’hémodialyse.

Eviter de se gratter la peau de l’avant-bras ou du bras.


CONCERNANT LES INFIRMIERS (ERES) :

Désinfecter avec des tampons stériles.

Effectuer les ponctions de manière aseptique avec des gants stériles.

Une fois les aiguilles en place, recouvrir les sites de ponction avec une compresse.

Utiliser des tampons stériles pour la compression, lors du retrait des aiguilles.

Rappeler régulièrement aux patients, les précautions pour l'entretien de leur abord vasculaire.




III.3 INFORMATIONS GENERALES AUX PATIENTS

Ne pas dormir, si possible, en s’appuyant sur le bras de l'abord vasculaire.

Dès la confection de la fistule ou de la prothèse, les prises de TA et de sang sont proscrites à ce bras.

Au moindre changement au niveau de la peau ou du thrill, venir immédiatement au Centre de dialyse.

Appliquer une crème hydratante régulièrement sur sa peau.

S’habiller de façon à n’avoir aucune constriction au niveau du MS.

Ne pas porter de poids trop lourds avec ce MS.

Ne porter ni montre ni bijoux au MS de la fistule ou de la prothèse.

Être prudent lors de travaux nécessitant l’utilisation des matériaux dangereux (bricolage, jardinage, etc.)

L'exposition solaire est déconseillée.




III.4 CONSEILS PRATIQUES

III.4.a AVANT LA PONCTION

PROBLEMES ACTIONS INFIRMIERES

Hygiène douteuse

Faire laver le bras au patient et lui rappeler les précautions à prendre et les risques encourus.

Prurit et rougeur localisés

Demander au patient et /ou consulter le dossier de soins (allergie au sparadrap, ou au désinfectant ?).

Trajet de la fistule suspect ( rougeur, croûte, chaleur, plaie )

Interroger le patient, consulter le dossier de soins, appeler le médecin avant de piquer si l'infirmier (ère) l'estime nécessaire.

Pas de thrill à la palpation

S'aider du stéthoscope.

Si le thrill n'est toujours pas audible, appeler le médecin qui contrôlera par d'autres moyens la perméabilité de la fistule.

Patient inquiet, appréhendant la douleur

Mettre sur le trajet de la fistule le spray anesthésiant (Chlorure d'Ethyle) et lui proposer de mettre la crème Emla 1 h avant la prochaine dialyse.

Appliquer une méthode de relaxation.

III.4.b LORS DE LA PONCTION

PROBLEMES ACTIONS INFIRMIERES

Si le sang ne reflue pas dans l'aiguille

Palper le trajet de la fistule, réorienter l'aiguille et vérifier à la seringue son bon emplacement.

Si la ponction ou l'aspiration à la seringue est difficile

Mobiliser l'aiguille ou la caler afin d'obtenir un meilleur débit.· Interroger le patient sur ses sensations.

Si le sang suinte au point de ponction

Mobiliser l'aiguille.· Scotcher un tampon stérile avec une légère pression.· Appliquer un Gelfoam à l'endroit du suintement.

Si le sang dans l'aiguille est coagulé

Laisser l'aiguille en place, repiquer en amont s'il s'agit de l'artère et en aval s'il s'agit de la veine.

Si l'aiguille est bien en place et le sang ne reflue pas

Retirer légèrement l'aiguille, la réorienter dans la lumière de la fistule et aspirer avec une seringue afin de retirer un éventuel débris pouvant bloquer le flux à l'entrée de l'aiguille.

Si l'aiguille traverse la paroi et crée un hématome

Selon la gravité de l'hématome :· Repositionner l'aiguille.· Retirer l'aiguille, laisser l'hématome se vider si possible et repiquer ailleurs.

III.4.c EN COURS DE DIALYSE

PROBLEMES ACTIONS INFIRMIERES

L'aiguille vibre

Repositionner l'aiguille dans l'axe.· Ajouter un tampon sous l'aiguille pour la surélever.

Le point de ponction saigne ·

Mettre un Gelfoam et entourer l'emplacement avec une "Band-el" sans trop serrer.

Douleur sur le trajet de l'aiguille

Appliquer selon l'estimation de l'infirmer (ère) :· le spray anesthésiant.· le gel anesthésiant.· la crème Emla.

Patient agité.· Patient exprimant la peur de bouger ou de s'endormir.· Nouveau patient

Fixer le bras au lit avec un scotch ou une attache souple.

EN CAS DE PROBLEMES

NE PAS HESITER A FAIRE APPEL A UN COLLEGUE

III.4.d EN FIN DE DIALYSE : HEMOSTASE

Douleur à l'ablation des aiguilles

Appuyer avec un tampon stérile seulement lorsque les aiguilles sont retirées.

Hémostase longue et difficile

Mettre un Gelfoam, faire une compression manuelle en allégeant la pression par palier.

Bras oedématié

Ne pas mettre de pansement entourant le bras, choisir de préférence des tampons et du sparadrap ( CAVE garrot !!! ).




IV. CONCLUSION

L'abord vasculaire est un élément vital nécessaire à une hémodialyse de bonne qualité.

Les fistules (et en seconde lieu, les prothèses) sont des abords de premier choix. Il convient de rester attentif afin de ne pas les endommager.

Il est essentiel de renforcer nos soins par des directives de qualité, de surveillance et d'enseignement aux patients.

Selon J.Travelbee (1971) (1)

" Le point central de l'éducation dans les soins infirmiers, est d'aider les patients à trouver un sens à leur situation et aux mesures qu'ils doivent prendre pour protéger leur santé et contrôler les symptômes de leur maladie..."

L'infirmier (ère) se doit donc d'informer, d'enseigner et d'offrir le soutien nécessaire à chaque patient afin qu'il parvienne à participer à la responsabilité de sa prise en charge.

L'amélioration de la qualité de nos soins passe par un apprentissage des techniques spécifiques en dialyse, apprises lors de notre encadrement, puis maitrisées grâce à notre pratique quotidienne. Mais il est ausssi nécessaire d’établir des protocoles bien definis, respectés par tous, permettant une sauvegarde de nos connaissances et une évaluation continue des nos soins.

Grâce à ce document conçu à l'usage du personnel soignant et à la réalisation (en cours) d’un poster destiné à nos patients, nous espérons être plus performants dans les soins des abords vasculaires et par là même, dans la qualité de soins en hémodialyse.


(1) Travelbee J. Interpersonal Aspects of Nursing, Philadelphia / F.A. Davis 1971


Ecrivez nous
Retour à la page de garde de Néphrologie
Retour à la page de garde des Soins Infirmiers